Les Français ont une bonne AME

Nombre de rapports ont été réalisés par des élus parlementaires et l’on est en droit de s’interroger si l’énergie et le budget investis dans un tel travail présentent un quelconque intérêt.

Un rapport a été enregistré à l’Assemblée Nationale le 26 mai dernier dont la seconde partie porte pour titre : L’ÉVALUATION DU COÛT DES SOINS DISPENSÉS AUX ÉTRANGERS EN SITUATION IRRÉGULIÈRE

UN MONTANT À RETENIR, 1,500 000 000 € (1,5 milliard d’euros), coût des soins dispensés à 350 000 à 400 000 étrangers en situation irrégulière dans notre pays

Source : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/cion_fin/l15b4195-a38_rapport-fond#_Toc256000003

Il s’agit tout particulièrement d’une étude sur l’Aide Médicale d’Etat plus connue sous le sigle AME, un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d’un accès aux soins. 

Toute personne en situation irrégulière dans nombre de pays du monde est expulsée, ce qui semble logique. Pas en France ! Nous sommes d’une générosité qui devrait nous valoir un prix Nobel.

Quels sont les droits ouverts par l’AME ? 

Réponse ici : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F3079

A titre de comparaison voici un exemple parmi bien d’autres : un retraité français consulte un ORL : coût 50 €, remboursement CPAM : 16,65 €, remboursement mutuelle : 15 € (coût mensuel de la mutuelle : 82,12 €).

Ce rapport parlementaire parle de lui-même et les quelques extraits repris ci-après permettront de se rendre compte d’une réalité affectant nos impôts. 

« Cette étude vise à évaluer le coût des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière, c’est-à-dire le coût des soins dispensés aux étrangers présents sur le territoire national sans disposer d’un document autorisant, de manière provisoire ou durable, leur séjour.

Contrairement à une croyance répandue, les soins dispensés aux intéressés ne se limitent pas aux soins prodigués dans le cadre de l’aide médicale de l’État …

Notons au passage un commentaire sur la manière dont le gouvernement se moque de la représentation nationale en lisant ce qu’écrit la rapporteur de ce rapport.

« Cette étude entend également répondre aux conditions insatisfaisantes dans lesquelles la dernière réforme de l’aide médicale de l’État s’est déroulée à l’Assemblée nationale le jeudi 7 novembre 2019. Les propositions gouvernementales de modification des articles du code de l’action sociale et des familles (CASF) relatifs à l’AME ont été présentées au moyen d’amendements déposés très tardivement.« 

Ces amendements, dénués d’étude d’impact, ont été communiqués la veille de la séance publique et, pour certains d’entre eux, « dans la nuit, quelques heures à peine avant leur examen en séance ». Par ailleurs, le volumineux rapport (204 pages) sur l’AME établi par l’inspection générale des finances et l’inspection générale des affaires sociales ne fut porté à la connaissance des parlementaires que le mardi 5 novembre 2019 alors qu’il avait été remis au Gouvernement dès le mois d’octobre 2019.

Faute d’éléments, le débat sur les amendements du Gouvernement ne fut pas à la hauteur de ce qu’il aurait dû être et la ministre des solidarités et de la santé confirma ce manque de transparence en s’opposant à l’adoption d’un amendement proposant l’établissement d’un rapport portant « sur l’évolution du coût total de la couverture de soins des étrangers en situation irrégulière »

Cette position de principe se répéta lors de l’examen de la mission Santé du projet de loi de finances pour 2021. Le 2 novembre 2020, l’Assemblée nationale rejeta ainsi, à la demande du Gouvernement, un amendement de la rapporteure spéciale visant à autoriser le recueil de données portant sur la nationalité des demandeurs et des bénéficiaires de l’AME et sur les pathologies prises en charge au titre de ce dispositif.

La présente étude entend répondre à l’insuffisance d’éléments publics sur ce sujet mais conserve à l’esprit la difficulté d’appréhender précisément le nombre d’étrangers en situation irrégulière en France qui, selon des estimations récentes, serait compris entre 350 000 et 400 000 personnes.

L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT, CLÉ DE VOÛTE DES SOINS DISPENSÉS AUX ÉTRANGERS EN SITUATION IRRÉGULIÈRE

En 2019, dans ses différentes formes, l’AME a doncconcerné au moins 380000bénéficiairesdont le plus grand nombre relève de l’AME de droit commun qui connaît une hausse importante et régulière de ses effectifs depuis dix ans:

L’AME de droit commun permet à ses bénéficiaires de disposer, sans avance de frais, d’une prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers remboursables par l’assurance maladie dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Les bénéficiaires de l’AME sont exonérés des dispositifs de participation forfaitaire et de franchise médicale. 

Cependant, en dépit de ces quelques restrictions, l’étendue des soins pris en charge est beaucoup plus large que dans les autres pays européens. En 2019, le rapport conjoint de l’inspection générale des finances et de l’inspection générale des affaires sociales relevait que l’AME « figure parmi les [dispositifs les] plus généreux d’Europe ». 

L’étude réalisée à la demande de la rapporteure spéciale par le Centre européen de recherche et de documentation parlementaire corrobore cette analyse. L’AME constitue une exception en Europe.

Ce régime juridique autorise par exemple un étranger ayant reçu un unique titre de séjour de quatre mois et dont il ne sollicite pas le renouvellement (ou dont le renouvellement lui a été refusé) à bénéficier d’une extension gratuite de sa couverture santé pendant six mois. 

C. LES AUTRES DISPOSITIFS SPÉCIFIQUES ET GÉNÉRALISTES DE SOINS EN FAVEUR DES ÉTRANGERS EN SITUATION IRRÉGULIÈRE SONT D’AMPLEUR PLUS LIMITÉE

1.   Les dispositifs spécifiques réservés aux étrangers en situation irrégulière

a.   L’admission au séjour pour soins : une autre exception française

L’article R. 744-18 du Ceseda dispose que « pendant la durée de leur séjour en rétention, les étrangers sont hébergés et nourris à titre gratuit. Ils sont soignés gratuitement. S’ils en font la demande, ils sont examinés par un médecin de l’unité médicale du centre de rétention administrative, qui assure, le cas échéant, la prise en charge médicale durant la rétention administrative ». 

c.   Les soins dispensés à Mayotte aux étrangers en situation irrégulière

Selon les derniers rapports sur les étrangers en France transmis au Parlement par le ministère de l’intérieur, la population de Mayotte est estimée, au 31 décembre 2019, à 270 000 habitants dont 34 500 étrangers en situation régulière. En 2012, le nombre d’étrangers en situation irrégulière était estimé à environ 75 000 personnes (aucune actualisation récente de ce nombre n’est connue)

L’organisation des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière repose donc sur l’AME, sur le « maintien des droits expirés » et sur au moins neuf autres dispositifs spécifiques ou généralistes. Si ce recensement n’est pas exhaustif, il comprend néanmoins les principales composantes de cette organisation.

II.   1,5 MILLIARD D’EUROS PAR AN : LE COÛT D’UNE EXCEPTION FRANÇAISE EN ATTENTE D’UNE RÉELLE RÉFORME

Le coût des onze dispositifs de soins en faveur des étrangers en situation irrégulière ne peut pas être estimé avec précision. Cependant, la rapporteure spéciale a pu évaluer à 1,5 milliard d’euros le coût de six de ces onze dispositifsen 2019. Ce montant élevé, dont les perspectives d’évolution sont préoccupantes, plaide pour une profonde remise en cause de l’organisation des soins dispensée aux étrangers en situation irrégulière. L’exception française doit être corrigée.

A titre de comparaison, 1,5 milliard d’euros par an, cela représente une dépense supérieure au budget annuel du troisième ensemble hospitalier de France, l’assistance publique des hôpitaux de Marseille composée de 4 hôpitaux et de 14 000 salariés (1,4 milliard d’euros) 

UN COÛT NE POUVANT PAS ÊTRE CHIFFRÉ PRÉCISÉMENT MAIS DONT LE MONTANT EST ESTIMÉ, AU MINIMUM, À 1,5 MILLIARD D’EUROS EN 2019

Le montant des dépenses associées est estimé à 1,5milliard d’euros en 2019soit un coût supérieur de près de 60% au coût de l’AME exécuté en 2019 (939,4millions d’euros) qui constituait jusqu’à présent le seul indicateur retenu pour estimer le coût des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière. Les dépenses publiques supportées à cet effet sont donc très supérieures à celles qui étaient affichées jusqu’à présent.

La rapporteure spéciale n’a pas pu évaluer le coût des cinq dispositifs suivants : l’admission au séjour pour soins, les soins en détention, les équipes mobiles « psychiatrie précarité », les Samu sociaux et la dépense fiscale soutenant les soins en faveur des étrangers en situation irrégulière. Néanmoins, certains premiers éléments ont été réunis.

Aucune de ces dépenses n’a pu être estimée de manière fiable. La rapporteure spéciale ne les a donc pas prises en compte dans son calcul alors même que leur montant agrégé est probablement très significatif et majorerait sensiblement le montant précité de 1,5 milliard d’euros.

Des perspectives financières préoccupantes

La loi de finances pour 2021 tient compte de ces risques puisqu’elle a prévu un crédit de 1 056 millions d’euros pour l’AME en croissance de plus de 125 millions d’euros par rapport au montant exécuté en 2020 (928,3). Il n’est cependant pas certain que ce crédit complémentaire suffise à faire face aux besoins.

À moyen terme, deux facteurs sont susceptibles d’accroître sensiblement les dépenses de soins en faveur des étrangers en situation irrégulière.

Le premier élément tient à l’absence de maîtrise des flux d’immigrationirrégulière illustrée notamment par l’évolution récente du nombre de bénéficiaires de l’AME de droit commun. Depuis 2017, ce dispositif a enregistré 55 000 bénéficiaires supplémentaires, soit environ 1 000 bénéficiaires supplémentaires par mois ([83]). 

Le second facteur tient au possible accroissement du taux de recours à l’AME.

UNE EXCEPTION FRANÇAISE EN ATTENTE D’UNE RÉELLE RÉFORME

L’organisation des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière a fait l’objet d’une réforme récente d’ampleur limitée (cf. supra). La rapporteure spéciale considère qu’une réforme plus significative doit être engagée en vue de rapprocher les dispositifs existant en France de ceux en vigueur dans les autres pays de l’Union européenne. L’exception, voire l’anomalie, française doit cesser.La mise en œuvre de cette nouvelle réforme nécessite au préalable de respecter un certain nombre de prérequis.

1.   Les prérequis : affiner l’estimation du nombre d’étrangers en situation irrégulière et mesurer plus finement la nature et le coût des soins leur étant dispensés

a.   Affiner l’estimation du nombre d’étrangers en situation irrégulière : les estimations actuelles doivent être relevées

La connaissance du nombre d’étrangers en situation irrégulière est, par nature, difficile mais plusieurs indicateurs invitent à relever les estimations actuelles évaluant cette population entre 350 000 et 400 000 personnes.

Selon les estimations de la rapporteure spéciale, le nombre d’étrangers en situation irrégulière serait, en métropole, plus proche de 400 à 450 000 que de 350 à 400 000. Si cette estimation devait inclure les étrangers en situation irrégulière présents outre-mer, ce nombre serait très sensiblement supérieur à 500 000 personnes puisqu’en 2012, le ministère de l’intérieur évaluait à 75 000 le nombre d’étrangers en situation irrégulière présents sur le seul territoire de Mayotte ([88]). La très forte croissance du nombre d’étrangers en situation irrégulière dans ce département depuis 2012 et la prise en compte des étrangers en situation irrégulière présents dans les autres territoires ultramarins conduiraient à un chiffre très supérieur à 500 000 étrangers en situation irrégulière.

Les étrangers, notamment en situation irrégulière, mettent-ils sous tension le système de greffe français ?

L’attention de la rapporteure spéciale a été appelée à deux reprises sur des tensions sur le système français susceptibles d’être imputées aux patients étrangers, notamment en situation irrégulière.

Dans le cadre de ses pouvoirs spéciaux ([90]), la rapporteure spéciale a obtenu la communication d’une note adressée à l’été 2020 par la direction générale de l’offre de soins et la direction de la sécurité sociale au directeur de cabinet de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé ([91]). Cette note indique que « l’accueil de patients non-résidents vient parfois heurter les prévisions faites par les ARS [agences régionales de santé] pour calibrer l’activité sur des territoires donnés en réponse aux besoins de leurs populations. Ainsi, dans des domaines comme la greffe ou la dialyse (activités soumises à autorisation), l’afflux de patients non-résidents met parfois le système en tension et peut donner une impression d’inéquité aux patients résidents en France (qui sont sur liste d’attente pour les greffes par exemple) et pour qui l’accès aux soins reste vital »

Depuis 2015, les étrangers ont bénéficié de 14,8 % des transplantations alors que les étrangers résidant en France représentent 7,4 % de la population

Dans leur récent rapport sur l’AME, l’inspection générale des finances et l’inspection générale des affaires sociales notent que « l’hypothèse d’une migration pour soins, […] n’est clairement pas un phénomène marginal…la direction de la sécurité sociale relève l’existence de « filières organisées pour des venues en France à seule fin de traitement de certaines pathologies

Mettre fin à l’exception française et rapprocher les dispositifs nationaux du droit commun européen

a.   Recentrer l’AME sur les soins urgents incluant les soins contre les pandémies ou, au minimum, redéfinir le panier de soins

b.   Resserrer les conditions d’accès et les modalités de gestion du dispositif de maintien des droits expirés

c.   Restreindre la procédure d’admission au séjour pour soins ou, au minimum, en améliorer le fonctionnement

d.   Modifier la protection santé des demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs

Seule une réforme d’ampleur de l’organisation des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière est susceptible de maîtriser le coût de ces soins, de rapprocher la France de la situation des autres pays européens et de renforcer l’acceptation sociale de ces dispositifs.

LISTE COMPLÈTE DES RECOMMANDATIONS DE LA RAPPORTEUR(E) SPÉCIALE

1 – Diligenter un travail interministériel ou solliciter des corps d’inspection pour évaluer le nombre d’étrangers en situation irrégulière présents sur le territoire français (en métropole et outre-mer)

2 – Réformer l’Aide médicale de l’État

Recentrer l’AME sur les soins urgents et, à défaut, redéfinir le panier de soins pour en exclure certains gestes médicaux (intervention pour oreilles décollées, pose d’un anneau gastrique et autres interventions liées à l’obésité)

Mettre à disposition des consulats de France et de la police aux frontières une base de données relative aux bénéficiaires présents et passés de l’AME

Permettre à la direction centrale de la police aux frontières d’accéder au fonds de dossier déposé par un étranger dans l’application France visas à l’appui de sa demande de visa

Autoriser le recueil de données sur la nationalité des demandeurs et des bénéficiaires de l’AME et sur les pathologies soignées

3 – Réformer le dispositif du maintien des droits expirés à la protection universelle maladie et à la complémentaire santé solidaire

Achever les contrôles engagés en septembre 2020

Affiner la procédure de contrôle en améliorant la qualité des échanges informatiques avec le ministère de l’intérieur en vue notamment de prendre en compte les dates de rejet définitif des demandes d’asile

subordonner l’accès à ce dispositif à l’engagement d’une démarche de renouvellement d’un titre de séjour ;

subordonner le bénéfice du maintien des droits à une durée antérieure de présence minimale sur le territoire (6 mois) ;

modifier les modalités de fermeture effective des droits pour que l’interruption des droits intervienne 6 mois (et non plus 7,5 mois) après l’expiration du titre de séjour ;

réduire, d’ici deux ou trois ans, de 6 à 3 mois la durée de maintien de droit.

Engager une réflexion sur la conservation, l’adaptation ou la suppression du dispositif concurrent de maintien des droits sociaux figurant à l’article L. 433-3 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile

4 – Réformer la procédure d’admission au séjour pour soins

Restreindre l’accès à ce dispositif :

subordonner son accès à une résidence antérieure minimale de deux ans sur le territoire français ;

limiter les pathologies pouvant être soignées aux seules pathologies pour lesquelles le système de soins français n’est pas sous tension ;

exclure les demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs de ce dispositif.

Renforcer les compétences de l’OFII pour permettre à cet établissement de recueillir (ou de consulter) des données sur le statut administratif des demandeurs et de connaître les décisions préfectorales rendues en matière d’admission au séjour pour soins.

5 – Modifier la protection santé des demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs

supprimer le bénéfice de la protection universelle maladie accordée aux demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs (après le troisième mois suivant l’enregistrement de leur demande d’asile) et placer les intéressés sous le régime de l’AME de droit commun durant la période d’instruction de leur demande d’asile ;

lorsque leur demande d’asile est définitivement déboutée, exclure les demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs du maintien de droits et les maintenir dans l’AME de droit commun ;

exclure les demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs de la procédure d’admission au séjour pour soins.

6 – Autoriser l’agence de la biomédecine à recueillir le statut administratif des étrangers sollicitant ou bénéficiant d’une greffe.

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